哺乳期用药的基本原则

母乳妈妈最焦虑的问题：哺乳期如何用药才安全？很多母乳妈妈有这样的困惑：哺乳期到底能不能吃药？能吃哪些药？小编也遇到过这样的疑惑。

文章插图
然而，药厂做哺乳期和孕期临床试验的难度和成本都相当高，因此很多药物缺乏这部分的实验数据就上市了，说明书只能给出“哺乳期妇女用药安全性不明确或慎用、禁用”的意见，来规避法律诉讼的风险。最后，这个“烫手的山芋”丢到了临床医生手里，没有实验数据，医生也面临两难的境地，不得已就可能给出“一刀切”的建议——服药期间暂停母乳。
在现阶段并不完善的母乳喂养支撑体系下，母乳妈妈若能够直接咨询到了解泌乳药理，并支持母乳哺育的医生，可能是最好的选择。然而，自己了解一些哺乳期用药的基本常识，一定能少走更多弯路。
我在临床上遇到过一些母乳妈妈，因为接收了不准确的信息，或害怕对婴儿产生不良影响，导致不必要停喂母乳或回避服用必须药物延误了病情。美国儿科学会（AAP）认为：很多情况下，这种谨慎的做法可能不必要，此类建议往往不是基于循证的医学证据。
鉴于母乳喂养的益处远远大于通过母乳接触可能带来的风险，无论是世界卫生组织（WHO）、美国儿科学会（AAP），美国疾病控制与预防中心（CDC），还是uptodate临床顾问，都一致认为：母亲在母乳喂养期间可使用大多数治疗性药物，只有一小部分药物被禁止用于哺乳期女性，而且通常可以找到合适的替代品。
世界卫生组织WHO在《Breastfeeding and Maternal Medication》中提到，母乳妈妈需要停母乳的情况有：服用抗癌药物（抗代谢药物）和接触放射性物质（暂时停止母乳喂养），在良好监测或寻找到替代药物治疗的前提下，其他情况可以继续母乳喂养。
药物使用是一件非常个体化的事情，医生永远没有一种“协定处方”适合每个人。母乳妈妈在药物选择上，最佳的做法应该是母亲和医生在充分权衡利弊、知情同意并且基于目前研究证据下作出最佳选择。2013年美国儿科学会的临床报告重申：需要权衡母乳喂养对母婴双方的益处与婴儿药物暴露的风险。该声明推荐使用美国国家医学图书馆的LactMed数据库。
LactMed数据库是医学专业人士和家长免费的权威参考，该数据库提供的数据包括：母乳及婴儿血清中的药物水平、对母乳喂养婴儿及泌乳的潜在不良影响、替代药物的推荐。用户可以通过网页或手机APP（目前仅限苹果手机）的方式获得关于药物的最新数据，网页版每月更新一次， APP每半年更新一次。
以下是基于母婴临床情况、药物的药代动力学等总结的，有助于减少婴儿接触药物风险的方法（最终药物的使用请遵循专业医生的意见）：
仔细权衡母亲使用药物的必要性，如无必要，避免使用药物，非处方药物和中草药也属于药品，请遵循药物使用原则。
尽量避免使用半衰期长的药物（缓释制剂都是半衰期长的药物），以缩短婴儿通过母乳接触药物的时间。对半衰期较短的大多数药物，口服后1-3h出现血药浓度峰值（可参考药品说明书），通过在母乳喂养后立即给药的方式，或婴儿最长的睡眠周期前使用药物，避免在血药浓度峰值时哺乳。药物通常需要5个半衰期才能从体内清除。此外，由于目前各种中成药、中草药的半衰期、药代动力学研究并不完善，因此并不建议母乳妈妈服用中成药、中草药。
【哺乳期用药的基本原则】 母亲血浆药物水平是乳汁中药物的唯一来源，如果药物不被母亲吸收（如蒙脱石散），不产生一定程度的血浆水平，则对婴儿几乎没有风险，这类药物包括一部分口服药、许多的局部外用药、雾化药，眼科用药等。
选择儿科患者认为安全的药物，因为经母乳进入婴儿体内的药物剂量比治疗剂量要低得多。
血浆蛋白结合率高的药物、脂溶性低的药物或大分子量药物、口服生物利用度较低（可参考药物说明书）的药物，一般不会大量进入乳汁，影响母乳喂养婴儿。中枢神经系统药物一般脂溶性高，容易进入乳汁。通常认为相对婴儿剂量RID小于10%的药物，哺乳期使用安全，反之，不一定成立。
产后3-4天以内，母亲的初乳量少，婴儿通过母乳摄入的药物总量通常微不足道，很少影响到婴儿；产后12个月或以上，婴儿添加了其他食物，母亲泌乳量明显减少，药物的摄入量也减少，且此时婴儿代谢药物的能力增强，吸收的药物剂量也明显降低。2013年AAP药物临床报告的政策陈述中提到，与哺乳期药物接触相关的不良事件最常发生在2个月以下的婴儿，很少发生在6个月以上的婴儿，早产儿和患病婴儿的药物不良风险增高。
单次治疗或短期治疗的风险与慢性治疗的风险不同。
应用碘化或钆造影剂时，不需要中断母乳喂养，应避免使用放射性药物。碘有相当高的母乳/血浆比，且可轻易地进入乳汁，应避免长期或大量的摄入含碘物质，包括口服碘、海藻、碘化钾片或阴道用的聚维酮碘。
哺乳期不建议饮酒，饮酒后建议至少间隔2小时后哺乳，使婴儿在酒精中的暴露量降到最低。
同样的药物在孕期和哺乳期的风险不同，孕期服用不安全的药物不一定哺乳期也不安全，通过胎盘转运的药代动力学和药物向乳汁中转运的药代动力学不一样。
母亲服药期间，注意观察乳汁量的变化，母亲总能提前发现更细微的变化。已知可能会减少妈妈产乳量的常见药物有：雌激素，孕激素（避孕药，口服）,伪麻黄碱，乙醇，卡麦角林，麦角胺等。
如果能储存乳汁进行短暂的药物治疗（<48h），可暂停母乳喂养，减少接触，但母亲必须定时挤乳以保持泌乳量。

哺乳期用药的基本原则

推荐阅读