如何改善大脑缺血缺氧，脑缺血缺氧与术中脑保护

脑缺血是围手术期最严重的并发症之一。虽然发病率较低，但在某些手术中发病率较高，如心脏手术后神经系统并发症占2%~6%，颈动脉内膜切除术后神经系统并发症占2.1%~15.0% 。在神经外科，如颅内动脉瘤或动静脉畸形，更容易发生脑缺血。
讲者介绍

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首都医科大学北京友谊医院李丽丽麻醉科。
脑缺血、缺氧与神经功能损害

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激活后，胶质细胞释放大量炎症因子，突破血脑屏障进入血液，导致血液中大量有害物质释放进入脑组织，导致神经功能障碍。

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血液从心脏流向颈内动脉和椎动脉，然后供给大脑，大脑通过氧化磷酸化为脑组织提供能量。然而，脑组织的能量储存很低。研究发现，如果脑缺血时间长于> 5 min，可能会引起大脑神经功能障碍。
CPP=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP) 。
CPP可维持稳定的脑血流量，正常值为50~150 mmHg 。如果CPP过低，容易引起脑缺血，过高，容易引起脑水肿。脑缺血缺氧可增加ICP，降低CPP 。
高ICP临床表现

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轻度ICP患者可能会出现头痛、恶心、呕吐、胃肠功能紊乱等症状。严重的ICP可引起脑疝、脑卒中、脑出血、库欣反应(血压迅速升高，心率减慢) 。
ICP升高机制

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脑血流的维持—脑灌注压（CPP）

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其他麻醉药物对脑血流的影响
1.阿托品：可通过血脑屏障作用于中枢神经系统，引起兴奋，增加术后谵妄的概率。脑损伤儿童对其毒性反应极为敏感。2.东莨菪碱：易通过血脑屏障，抑制大脑皮层，故严重心脏病患者禁用。3.咪达唑仑：增加术后谵妄风险，易引起低血压、肝肾功能异常、代谢延长等症状，但可治疗小儿癫痫、惊厥。4.氟马西尼：可被脑组织吸收，可与-氨基丁酸(GABA)受体结合，但不产生生物活性的戒断症状。5.新斯的明：癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者禁用。
脑血流的影响因素常规评估
1.评估神经系统功能(患者意识、瞳孔、肌力和感觉障碍) 。
2.颅脑外伤患者应作为吃饱肚子的患者进行治疗，并做好紧急气道准备。颈椎、神经源性肺水肿、颅底骨折等多发骨折患者不宜经鼻插管。
3.颈动脉内膜剥脱术患者需要注意卒中面积、时间、病变部位和程度，以及willis环是否完整。
4.颅内肿瘤患者要注意肿瘤的大小和位置，肿瘤与血管、神经的关系，中线是否移位。
【如何改善大脑缺血缺氧，脑缺血缺氧与术中脑保护】5.评估垂体肿瘤患者激素分泌类型后，评估其并发症，是否并发肢端肥大症、气道困难和心功能损害。
玻璃分数

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5分以下为极重型颅脑损伤(病死率60%以上)，8分以下为重型颅脑损伤(病死率33%) 。
脑缺血、缺氧患者的术前评估

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术中管理目标
w-right">术中脑保护术中液体管理
需要维持血流动力学稳定及正常的脑灌注压下限制输液。
输注液体种类
1. 乳酸钠林格液，不宜大量输注。
2. 生理盐水。
3. 胶体液：对ICP影响小，更推荐输注。
4. 甘露醇：易造成一过性高血钾症。
5. 高渗盐水。
麻醉后血管扩张造成的补偿性扩容可通过5~7 ml/kg胶体液补充，术前脑水肿限制水入量和甘露醇脱水量可以酌情补充，术前禁食、水引起的缺失量是否补充尚有争议。
术中血糖管理
患者术前糖化血红蛋白（HbA1C）≤7.0%，空腹血糖≤180 mg/dl，餐后血糖≤216 mg/dl（12 mmol/L）时，提示血糖控制满意。若患者术前HbA1C>8.5%，应推迟择期手术。若患者手术时间较长或术前长时间禁食、禁水，建议停用口服降糖药。
一般情况下，每5~15 min监测一次血糖，术中血糖控制目标为5.6~10.0 mmol/L 。脑血管病患者低血糖耐受差，血糖控制目标为12.0~13.9 mmol/L 。
术中体温管理
亚低温治疗是将患者体温控制32 ℃~34 ℃，主要适用于成人心脏骤停复苏后或心脏骤停患者。在常规神经外科手术中，因心脏骤停引起全脑缺血、缺氧的现象比较少见，往往都是一过性心脏骤停易引起全脑缺血、缺氧。因此神经外科手术术中维持正常体温即可。
麻醉药的脑保护作用几乎所有麻醉药的脑保护作用均是从动物研究中获取。
1. 硫苯妥钠可应对局灶性脑缺血。
2. 吸入麻醉药可应对局灶性脑缺血，但效果能否持续存在还有很大的不确定性。
3. 丙泊酚可减轻脑缺血损伤，但效果能否持续还有很大的不确定性。
4. 氯胺酮易造成精神不良反应。
5. 依托咪酯可降低脑血流，改善脑代谢，但易诱发癫痫。
6. 右美托咪定可降低儿茶酚胺水平，减轻脑损伤。
术中注意事项术中注意患者体位的摆放，避免重要器官的压迫。插管时建议采用加强管，上头架后再次确定插管位置，保证管路固定牢固。对于长时间手术或颈椎手术患者，建议拔管之前进行漏气试验。后颅窝、脑干及高位颈椎手术患者、术前有吞咽困难患者、构音障碍患者都不宜早拔管。

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完善监测手段
术后注意事项1. 评估患者意识、瞳孔、肌力等神经系统功能。
2. 注意尿崩症的防治。
3. 某些进行性颅内血肿或脑水肿患者术后可能会并发癫痫。
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